Lithium

25. 05. 2009 01:28
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Lithium ist das älteste Medikament, das speziell und so gut wie ausschließlich zur Behandlung der Bipolaren Störung eingesetzt wird. Manchmal wird es auch bei rezidivierenden (immer wieder auftretenden), mit Antidepressiva und Psychotherapie nicht beherrschbaren Depressionen eingesetzt.

Schon in der Antike wurde das zyklische Irresein, wie es damals genannt wurde, durch Bäder in Heilquellen mit stark lithiumhaltigem Wasser behandelt. Dieses Wissen ging im Mittelalter verloren und wurde erst in der Neuzeit (in den 50iger Jahren des letzten Jahrhunderts) wieder entdeckt.

Bereits 1850 wurde Lithium in der westlichen Medizin als Mittel gegen Gicht erstmals eingesetzt. Es erwies sich jedoch als unwirksam. Auch andere Ansätze zur medizinischen Anwendung von Lithiumsalzen, unter anderem als Mittel gegen Infektionskrankheiten, blieben erfolglos.

Erst 1949 beschrieb der australische Psychiater John Cade ein mögliches Anwendungsgebiet für Lithiumsalze. Er hatte Meerschweinchen verschiedene chemische Verbindungen, darunter auch Lithiumsalze, injiziert, woraufhin diese weniger stark auf äußerliche Reize reagierten und ruhiger, aber nicht schläfrig wurden.

Nach einem Selbstversuch von Cade wurde 1952–1954 die Verwendung von Lithiumcarbonat als Medikament zur Behandlung depressiver, schizophrener und manischer Patienten in einer Doppelblindstudie am Psychiatrischen Krankenhaus in Risskov (Dänemark) untersucht. Damit war der Grundstein für die Lithiumtherapie gelegt.

Mogens Schou hatte Anfang der Fünfzigerjahre die Beobachtung des australischen Psychiaters John Cade (1912–1980) aufgenommen und die erste erfolgreiche randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie in der Geschichte der Psychiatrie durchgeführt. Mit dieser bahnbrechenden Untersuchung zeigte er, dass Lithium die akute manische Symptomatik bekämpfen kann. Damals lehnte jedoch das einflussreiche British Journal of Psychiatry Schous Manuskript ab, so dass seine Befunde 1954 zunächst in einer kleinen Zeitschrift erschienen und erst später die ihnen zukommende Verbreitung erlangten. Noch bedeutsamer war aber eine Langzeitstudie in den Sechzigerjahren, in der Schou gemeinsam mit Paul Baastrup (1918–2000) fand, dass eine Lithiumbehandlung die Zahl manischer und depressiver Phasen drastisch senkte. Bis heute sind Lithiumsalze bei der bipolaren affektiven Störung das Mittel der ersten Wahl in der Rückfallverhütung geblieben.

Seither wurden viele Studien zu der Wirksamkeit, den Nebenwirkungen und den Langzeitfolgen von Lithium gemacht.

Als Medikament liegt Lithium in verschiedenen Salzen vor:

Wirkstoff: Lithiumcarbonat
Präparate: Hypnorex retard, Quilonum retard , Hypnorex ret, Li 450 „Ziehten“, Lithium Apogepha, Leukominerase

Wirkstoff: Lithiumacetat
Präparat: Quilonum

Wirkstoff : Lithiumaspartat
Präparat: Lithium-Aspartat

Wirkstoff: Lithiumsulfat
Präparat: Lithiofor

Je nach Salz ist möglicherweise eine unterschiedliche Bioverfügbarkeit vorhanden (das Lithium wird unterschiedlich gut aufgenommen und gelangt auch unterschiedlich schnell und gut zum Wirkort), was unter anderem dazu führen kann, dass ein Präparatewechsel zu einem anderen Lithiumspiegel führen kann. Bei den verschiedenen Lithiumpräparaten ist nicht nur die unterschiedliche "Bioverfügbarkeit" zu beachten, sondern vor allem, dass je nach Lithiumsalz unterschiedliche Lithiummengen pro mg Tablette vorhanden sind. Das heißt, bei einem Wechsel von einem Präparat auf das andere muss beachtet werden, ob es das gleiche Lithiumsalz ist, dann gibt es keine Probleme. Wenn es ein anderes Salz ist, muss die Dosis nach dem Molekulargewicht angepasst werden, man darf also auf keinen Fall z.B. beim Wechsel von Lithiumaspartat auf Lithiumcarbonat die gleiche mg Menge nehmen. So enthalten z.B. 500 mg –Tabletten Lithiumaspartat 3,2 mmol Li+ , während 450 mg -Tabletten Lithiumcarbonat 12,2 mmol Li+ enthalten (weil Aspartat "schwerer" ist als Carbonat). Ein 1:1 Umsetzen von Lithiumaspartat-Tabletten auf Lithiumcarbonat-Tabletten würde daher die Dosis in mg leicht reduzieren, die tatsächlich wirksame Dosis von Li+ -Ionen aber fast vervierfachen, angesichts der geringen therapeutischen Breite von Lithium möglicherweise schon eine toxische Dosis!

Lithium hat als Prophylaxe sowohl eine antimanische als auch antidepressive Wirkung, bei letzterem reduziert oder verhindert es vollständig Suizidgedanken. Bei akuten Manien wird es in der Regel aufdosiert, jedoch nicht bei akuten Depressionen. Eher weniger gut wirksam soll es bei der Behandlung von Rapid Cycling (mehr als vier Phasen pro Jahr), Bipolar II (Betonung der Erkrankung auf depressive Phasen mit Hypomanien) und sogenannten dysphorischen Manien sein, ebenso bei gemischten Phasen. Bei schizoaffektiven Psychosen wird es ebenfalls eingesetzt, um den affektiven Anteil dieser Erkrankung zu beherrschen, dabei werden aber notwendigerweise auch Neuroleptika gegeben, was bei rein affektiven Erkrankungen nicht immer notwendig ist. Psychosen im Rahmen einer Manie oder Depression werden jedoch nicht verhindert, aber da es als Phasenprophylaxe das Auftreten von schweren Manien und Depressionen verhindern sollte, ist auch die Wahrscheinlichkeit von Psychosen verringert.

Die phasenprophylaktische Wirkung kann nach erfolgter Aufdosierung in den therapeutischen Bereich über einen Zeitraum von mehreren Monaten bis zu einem Jahr auf sich warten lassen. Man braucht also ein gewisses Durchhaltevermögen, bevor man sagen kann, ob Lithium wirkt oder auch nicht.

Häufig werden deshalb am Anfang der Behandlung noch zusätzlich Antidepressiva und Neuroleptika gegeben, um noch ablaufende Phasen einzudämmen. Dies dürfte nach dem Wirkungseintritt von Lithium nur noch bedingt nötig sein.

Wenn man nach längerer Phasenfreiheit beschließen sollte, das Lithium ob der späteren Nebenwirkungen abzusetzen, sollte man beachten, dass unter Umständen bei einem erneuten Einsatz von Lithium die Wirkung nicht mehr vorhanden sein kann. Eine Möglichkeit, das zu verhindern wäre, es über einen längeren Zeitraum in einer sehr geringen Dosis einzunehmen, dann tritt dieser Effekt nicht auf.

Zum Thema der Nebenwirkungen ist zu beachten:

Lithium wirkt bei etwa 30% der Patienten sehr gut und in der Regel dann auch ohne Nebenwirkungen, weitere 30% haben eine deutliche Abschwächung der Symptomatik, aber erleben auch mehr Nebenwirkungen. Bei 20 % der Patienten hat Lithium gar keine erwünschte Wirkung, dafür erleben sie aber eine starke Beeinträchtigung durch Lithium. Wen das betrifft kann man nicht voraussagen. (Nach einem der neuesten Fachartikel scheint das von einer genetischen Komponente abzuhängen).

Alle unten aufgezählte Nebenwirkungen KÖNNEN, aber müssen nicht auftreten. Also keine Panik.

Nebenwirkungen bei Lithium:

Die Häufigkeit des Auftretens und die Intensität der Nebenwirkungen hängen im Allgemeinen von dem Serumlithiumspiegel und der individuellen Empfindlichkeit des Patienten auf Lithium ab. Vorwiegend zu Beginn der Behandlung sind ein feinschlägiger Tremor (Zittern), vermehrtes Wasserlassen, starker Durst und Übelkeit möglich. Meist klingen diese unerwünschten Wirkungen mit der Fortsetzung der Behandlung oder nach Verringerung der Dosis ab. Insbesondere in den ersten zwei Jahren der Behandlung ist häufig eine Gewichtszunahme, z. T. dosisabhängig, zu beobachten. (Dem Patienten sollte geraten werden, den Genuss kalorienreicher Speisen und Getränke zu vermeiden.)

Bei therapeutischem Serumlithiumspiegel können Symptome in folgenden Organsystemen auftreten:

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Leukozytose (Erhöhung der weißen Blutkörperchen)

Endokrine Erkrankungen
Euthyreote Struma (Vergrößerung der Schilddrüse ohne Veränderung der Schilddrüsenhormonausschüttung), Hypo-(Unter-) sowie seltene Fälle von Hyperthyreosen (Überfunktion der Schilddrüse), Hyperparathyroidismus (vermehrte Bildung des Nebenschilddrüsenhormons Parathormon, welches den Calcium-Spiegel im Blut reguliert).

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel), Hyperkalzämie (zu viel Kalzium im Blut), Gewichtszunahme, Anorexie (Magersucht)

Psychiatrische Erkrankungen
Halluzinationen, Somnolenz (Benommenheit), Gedächtnisverlust

Erkrankungen des Nervensystems
Tremor (Zittern), Faszikulationen (unwillkürliche Bewegungen sehr kleiner Muskelgruppen (Muskelbündel), die zwar unter der Haut sichtbar sind, aber zu keinem wesentlichen Bewegungseffekt führen. Sie sind nicht schmerzhaft), unwillkürliche Bewegungen der Extremitäten, Ataxie (starke Koordinationsstörungen), choreoathetotische (veitstanzähnliche) Bewegungen, herabgesetzte periphere (in den Extremitäten) Nervenleitungsgeschwindigkeit (sensorisch und motorisch), verstärkte Sehnenreflexe, extrapyramidalmotorische Symptome (ähnliche Symptome wie bei Parkinson), Synkope (Zwischenschläge beim Herzschlag), Krampfanfälle, verwaschene Sprache, Koordinationsstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, Stupor (Bewegungslosigkeit, auch Sprachunfähigkeit), Koma, Geschmacksstörungen, Nystagmus (schnelle Augenbewegungen zur Seite), Pseudotumor cerebri (erhöhter Hirndruck ohne erklärende Ursache). Eine Myasthenia gravis (abnorme belastungsabhängige Muskelschwäche) ist selten beobachtet worden.

Augenerkrankungen
Gesichtsfeldausfälle, verschwommenes Sehen

Herzerkrankungen
Arhythmien, meist Bradykardie (zu langsamer Herzschlag), EKG - Veränderungen, Ödeme, Gefäßerkrankungen, Kreislaufversagen, Kollaps, Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Raynaud-Syndrom (Gefäßerkrankung, die durch anfallsweises Abblassen der Hände oder Füße gekennzeichnet ist)

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (Magen-Darmtrakt)
Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Gastritis, exzessive (sehr starke) Speichelproduktion, Mundtrockenheit

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Alopezie (Haarausfall), akneiforme Dermatosen (akneähnliche Hautveränderungen), Follikulitiden (Haarbalgentzündungen), Pruritus (Juckreiz), Exazerbationen von Psoriasis (Verschlechterung von Schuppenflechte oder deren erstmaliges Auftreten), Angioödem (eine rasch sich entwickelnde, schmerzlose, selten juckende Schwellung (Ödem) von Haut, Schleimhaut und der angrenzenden Gewebe), Hautausschläge und andere Zeichen von Überempfindlichkeit

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Muskelschwäche, Myalgie (Muskelschmerz), Arthralgie (Gelenkschmerzen)

Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Zu Beginn der Behandlung Natrium- und Kaliumverlust durch die verminderte Natrium- und Kaliumreabsorption
an den renalen Tubuli (in der Niere). Innerhalb einer Woche sollte die Natrium-Kalium-Konzentration
auf Ausgangsniveau zurückkehren.

Gegenanzeigen

- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile,
- akutes Nierenversagen oder schwere Niereninsuffizienz,
- akuter Herzinfarkt oder schwere Herzinsuffizienz,
- Morbus Addison, (Nebenniereninsuffizienz)
- ausgeprägte Hyponatriämie (zu wenig Natrium im Blut)

Die Wirksamkeit von Lithium ist stark vom Serumspiegel abhängig. Das therapeutische Fenster liegt zwischen 0,5 bis 0,8; maximal 1,2 mmol/ml. (Erfahrungen verschiedener Betroffener deuten jedoch darauf hin, dass auch niedrigere Spiegel wirksam sind). Oberhalb einer Konzentration von 1,2 mmol/ml treten normalerweise massive Vergiftungserscheinungen auf (es gibt auch Patienten, die höhere Spiegel vertragen, ohne diese Vergiftungserscheinungen)

Symptome einer Vergiftung mit Lithium sind:

• Deutliches grobschlägiges Händezittern
• Schwindel
• Übelkeit und Erbrechen
• Durchfall
• Gangstörungen
• Muskelschwäche vor allem im Bereich des Unterkiefers
• Verstärkte Muskelanspannung, unfreiwillige Muskelzuckungen
• Verwirrtheit
• Müdigkeit, Benommenheit
• Vermehrter Durst und vermehrtes Wasserlassen
• Starkes Schwitzen
• Austrocknung
• Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen
• Schnelle Augenbewegungen zur Seite hin
• Erhöhte Reflexe

Bei extremen Überdosen können noch folgende Symptome auftreten:

• Tinnitus (Ohrgeräusche, meist in Form von lautem Pfeifen),
• verschwommenes Sehen,
• Ataxie (extrem starke Korodinationsstörungen bis zur Unbeweglichkeit),
• Apathie (Teilnahmslosigkeit), evtl. kardiovaskuläre Störungen (Herzrhythmusstörungen, Kreislaufkollaps)
• Nieren-Störungen (in seltenen Fällen ein akutes Nierenversagen).

In besonders schweren Fällen kann es zum zerebralen Anfall (eine Art epileptischer Anfall), Koma und zum tödlichen Ausgang kommen.

Wenn diese Vergiftungssymptome auftreten, sollte man sich SOFORT in ärztliche Behandlung begeben. Bei den ersten Anzeichen einer Intoxikation sollte Lithium abgesetzt werden. In der Regel kann diese Symptomatik jedoch folgenlos behandelt werden durch Reduktion bzw. Absetzen des Lithiums.

Deshalb ist eine relativ engmaschige Kontrolle des Lithiumspiegels zumindest zu Beginn der Behandlung notwendig.

Kontrolluntersuchungen:

Zu Beginn der Behandlung mit Lithiumsalzen sollte eine gründliche körperliche Untersuchung und während der gesamten Behandlungsdauer eine sorgfältige Überwachung des Patienten erfolgen. Folgende Untersuchungen sind durchzuführen:

1. Lithium-Serumspiegel
2. Serum-Kreatinin: Die Messung des Kreatinins im Serum sollte stets parallel zur Bestimmung der Lithiumkonzentration erfolgen
3. Schilddrüsenfunktionstests (T3, T4, TSH, ggf. TRH-Test): jährlich
4. Natrium- Kalium- Kalziumbestimmung: jährlich
5. Blutbild: jährlich
6. Körpergewicht und Halsumfang: vierteljährliche Messung
7. Blutdruckmessung
8. EKG: jährlich
9. EEG: bedarfsweise bzw. bei Gefahr von Wechselwirkungen bei Kombinationsbehandlung (z. B. mit Neuroleptika)
10. 24-Stunden-Urinvolumen, Kreatinin-Clearance: jährlich
11. Urinanalyse
12. Gegebenenfalls Überprüfung der renalen Konzentrationsleistung (Desmopressin-Test)

Ist der Spiegel korrekt eingestellt, muss aber weiterhin auf Dinge geachtet werden, die den Spiegel nach unten oder oben beeinflussen können. So ist bei Durchfall oder starkem Schwitzen, Erbrechen oder wenn man zu wenig (oder zu viel) trinkt, sowie bei Nierenschädigungen, Infekten und Fieber, oder natriumarmer Ernährung (im Rahmen einer Herzdiät) die Gefahr eines zu hohen (oder zu niedrigen) Lithiumsspiegels wahrscheinlich, so dass eine dichtere Kontrolle und gegebenenfalls eine Dosisanpassung notwendig ist.

Wichtig: Wer mit Lithium behandelt wird, sollte viel trinken – täglich 8 bis 12 Gläser Flüssigkeit!

Das Reaktionsvermögen ist am Anfang der Behandlung deutlich herabgesetzt, deshalb sollte zu Beginn nur sehr vorsichtig Auto gefahren oder mit gefährlichen Maschinen hantiert werden.

Vor einer Narkose oder Operation sollten Lithiumsalze 48 Stunden vorher abgesetzt werden. Lithium kann anschließend sofort wieder verabreicht werden, wenn Nierenfunktionen und Elektrolythaushalt normal sind.

Wechselwirkungen

Lithium tritt mit vielen anderen Medikamenten in Wechselwirkung. Im Folgenden nun die Interaktionen mit den aus unserer Sicht Wichtigsten:

• Neuroleptika: Es kann zu einem vermehrten Auftreten von neuroleptischen Nebenwirkungen kommen (Näheres bei den Neuroleptika), die in einzelnen Fällen auch das Risiko für ein so genanntes „malignes neuroleptisches Syndrom“ erhöhen.
• SSRI: Die Wahrscheinlichkeit, Lithiumnebenwirkungen zu spüren, steigt an. Die antidepressive Wirkung kann sich jedoch bei gleichzeitiger Gabe von Lithium verbessern (Lithiumaugmentation).
• Trizyklische Antidepressiva: Es kann zum verstärkten Zittern kommen. Die antidepressive Wirkung kann sich jedoch bei gleichzeitiger Gabe von Lithium verbessern (Lithiumaugmentation).
• Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) [Schmerzmittel vor allem bei Rheuma eingesetzt]: Eventuell verzögertes Ausscheiden von Lithium und somit Risiko einer Kumulation und somit eines Plasmaanstieges.
• ACE-Hemmer (Bluthochdruckmedikament): Der Lithiumspiegel kann ansteigen und somit vergrössert sich das Nebenwirkungsrisiko.


Für die biochemisch Interessierten unter uns: der genaue Wirkmechanismus

Lithium ist ein einwertiges (positiv geladenes) Alkalimetall (dazu gehören z.B. Natrium, Kalium etc.). Es ist das kleinste der Alkalimetalle. Diese Gruppe von chemischen Elementen ist bedeutend für die Übertragung von Nervenimpulsen. Da Lithium so klein ist, nutzt es die dafür notwendigen Kanäle in den Nervenzellen effektiver als z.B. Natrium und dämpft die Erregbarkeit der Nervenzellen. Da Lithium dadurch relativ unspezifisch wirkt, erleben viele Patienten ein allgemeines „Grausein“ bzw. eine Art „Gefühllosigkeit“ in ihrem Empfinden. Ebenso scheint es die Schnelligkeit von kognitiven Leistungen zu verringern. Doch das ist eine durchaus erwünschte Wirkung, da das Denken in der Manie und Hypomanie sehr beschleunigt ist (was der Qualität der Gedanken eher abträglich ist).

Wirkung auf Second-messenger-Systeme: Alle Funktionen des Lebens laufen auf kleinster Zellebene ab. Mit die wichtigsten ausführenden Instrumente sind Enzyme und Proteine. Indem nun Lithium in solche Enzymketten eingreift (Hemmung der Inositolmonophosphatase), kommt es zu einem Abfall bestimmter Enzymprodukte und deren Sekundärprodukten (Inositol bzw. Phosphatidylinositol). Die Hemmung dieser (und anderer) Produkte führt letztendlich auf weiteren verschlungenen Wegen zu einem Abfall der Kalziumkonzentration in den Zellen. Genau das ist es, was man will, da die so genannte intrazelluläre Kalziumkonzentration bei der manisch-depressiven Erkrankung typischerweise erhöht ist.

Freisetzung von GABA: GABA ist ein Botenstoff im Gehirn, der wie andere Botenstoffe auch, direkt mit der Stimmungslage in Verbindung gebracht wird. Lithium sorgt für eine erhöhte Freisetzung von GABA.

Serotonin-Spiegel Erhöhung: Lithium führt zu einer erhöhten Abgabe des „Stimmungstransmitters“ Serotonin und hemmt gleichzeitig dessen Abbau.

Quellen:

Wikipedia
Bittere Pillen
Christoph Barthel Facharzt für Psychiatrie auf der Seite dr.gumpert.de
Die rote Liste
Fachinfoservice (Arzneimittelinformationen für Ärzte und Apotheker)
Prof. Dr. med. Volker Faust Seite über Psychopharmaka
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Dietrich van Calker, Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie, Uniklinik Freiburg
Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft 43 28. Oktober 2005

Links zum Thema Lithium:

Psychosoziale Gesundheit

Diskussionen aus dem Forum zum Thema Lithium (einzelne informative Bäume):

[www.bipolar-forum.de]



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